杨华光教授 今天 大家都知道,无论是择期环扎线、还是紧急环扎,手术都会诱发不同程度的宫缩,抑制宫缩是术后第一大难关,能否控制住宫缩直接影响到手术效果,尤其是术后3-5天内宫缩的控制。 目前应用的种类挺多,常见的有阿托西班、利托君、硫酸镁、硝苯地平等,孕激素类如黄体酮、地屈孕酮等,但每一种类的药物在疗效、副作用和价格等方面存在有很大的差异性。阿托西班的疗效相当不错,副作用也低,但价格极其昂贵。利托君的效果也不错,价格也适中,但存在有增快心率甚至导致肺水肿等并发症。硫酸镁在产科是一个老药,只要规范应用硫酸镁,它的效果也是非常好的,不但副作用不大,在安全剂量下还能保护胎儿脑细胞。 对于环扎手术后宫缩抑制剂的应用,存在几个误区:①一味地追求新药;②受一些“共识”等影响,不敢用药;③不考虑性价比;④不会规范用药。 患者的利益放在第一位的,行医的基本原则是:以最小的创伤和最低的费用达到最佳的诊疗效果。宫缩抑制剂应用目的是控制宫缩,也就是说,只要能控制宫缩,应该选副作用低、价格便宜的药物。 美国家庭医师学会编写、盖铭英 龚晓明审译、中国协和医科大学出版社2010年出版的《Advanced Life Support in Obstetrics,科高级生命支持》第五版关于“早产和胎膜早破”章节中是这样描述抑制宫缩时硫酸镁的用法的:首先按静脉负荷量(4-6g)给药,再予以静脉输入(每小时1-4g),结合我国实际情况,经千例以上病例实践应用,简单介绍一下我的经验:手术当日,硫酸镁5克加100毫升液体,在一小时内输完,随即硫酸镁10克加500毫升液体,在5小时内输完;第二日,上午硫酸镁7.5克加500毫升液体,在3小时内输注完,隔4小时后下午硫酸镁7.5克加500毫升液体,在3小时内输注完;第三日,同第二日。 有几点需要说明: 1.硫酸镁用于妊娠期高血压疾病解痉的用法是每小时1-1.5g,每天不超过25g。此用法不但不能有效控制宫缩,而且可能导致镁中毒(每天的剂量可能在15-25g),用于早产的硫酸镁必须满足每小时2-3g水平。此用法每天只需要15g,每天只需要静脉给药6小时,只需要2-3天就能完全控制宫缩,效果欠佳的病例不到1%。 2.在应用硫酸镁同时,必须协助应用黄体酮,用法如下:黄体酮20毫克,每天三次,共三天,再每天2次,共三天。以后每天一次(可以改用口服地屈孕酮胶囊,也是20毫克,每天一次),直至28-32周。 3.环扎手术后宫缩能否抑制住,固然与硫酸镁、黄体酮等药物用法有关,其实更与环扎手术技巧的把握有关。如果环扎手术做的不怎么样,手术技巧把握不好,无论术后用什么药物(即使用阿托西班)也都难以控制宫缩,但如果掌握好了手术技巧,再规范应用硫酸镁等就能完全控制宫缩。 4.尽可能在“手术节点”做择期环扎手术。紧急环扎手术后宫缩往往难以控制,尤其是手术前或手术时已经出现不规律宫缩者。大家经常做的所谓“预防性环扎”宫缩相对容易控制,但我极力反对所谓的“预防性环扎”。 5.术前术后的人文关怀非常重要,这样才能让患者保持乐观和良好的心态。 6.在宫缩控制住以前尽可能少活动。 7.尽可能降低腹腔内压力,如便秘、咳嗽、打喷嚏、鼓肚子、哈哈大笑等,尤其是便秘; 8.尽可能降低宫腔内压力。随着孕周的增大,宫腔内压力越来越大,尤其是双胎、羊水过多、巨大儿时。 数百例择期环扎和紧急环扎的例子,按此硫酸镁等用法,99.99%的患者都能有效控制宫缩。我几乎没有用过安宝,更没有用过昂贵的阿托西班。
《孙子兵法》曰,百战百胜,非善之善者也,不战而屈人之兵,善之善者也,意思是百战百胜固然好,但不是好中之好,不经过战争而使敌人屈服,这才称得上是好中之好。 医疗上也是,虽然手术等能治疗疾病,但毕竟手术等是有创的,也会带来一定的创伤和并发症,如果不用手术也能将疾病治疗好的话,岂不是上上策? 大家知道,宫颈机能不全的根本治疗措施是环扎手术,但手术毕竟是手术,手术本身会带来一定的新的创伤,手术也存在一定的风险,可能会出现一定的并发症,并且费用也会明显增多。保守治疗虽然治标不治本,但并非保守治疗就没有意义,实践证明,有相当一部分宫颈机能不全的患者是可以单纯通过保守就能保住孩子的,这就叫“不战而屈人之兵”。 一、保守治疗方法的基本方法: 1.保持良好心态。 这类患者以往有过一次或多次流产或早产史,这次又是这样,心情都非常紧张,总担心孩子又保不住。首次发现者也一样,再加上对宫颈机能不全等知识了解不多,一听说孩子可能流产就担心。一旦精神过于紧张,本来没有什么宫缩的很快就出现不规律宫缩现象,“生理性宫缩”就容易转变为“病理性宫缩”。同时我们医护人员也需要注意做到良好的人文关怀,要实事求是地讲解病情,不要吓唬患者。 2.尽可能少活动,宫口开大、羊膜囊突出者要绝对卧床,并抬高臀部采用“倒控”体位。 3.避免增加腹压的一切不利因素,如便秘、咳嗽、打喷嚏、鼓肚子、大笑等,尤其是便秘能明显增加腹腔压力,要尽可能减轻类似情况。 4.应用孕激素类药物,降低子宫对缩宫素的敏感性,有利于子宫肌肉的放松。常用的方法是,地屈孕酮胶囊,20毫克,每天1-2次口服。 4.必要时应用宫缩抑制剂。常用口服的药物如利托君片,10毫克,根据宫缩情况2-8小时一次口服。效果不佳时选用硫酸镁,但强调一定要规范应用。必要时用阿托西班控制宫缩。 5.控制血糖等,尽量避免巨大儿、羊水过多等。 6.定期复查宫颈状态,必要时转为手术治疗。 二、如何选择保守治疗 1.任何情况下都可先采用保守治疗,保守治疗至少可以暂时宫颈管的扩张,缓解病情的发展速度。即使确定需要手术的,尤其是在术前准备阶段,短暂的保守治疗不但能缓解病情,还能让患者在心理上得到一定的疏导和安抚。 2.对于未达到手术标准者,先通过保守治疗看效果 宫颈机能不全的关键是“宫颈内外口扩张”和“羊膜囊突出”。手术的标准也就是看宫颈内口是否有渐进性扩张,羊膜囊是否有突出的趋势。一般来说宫颈内口扩张到一定程度(≥10mm,漏斗率≥25%)才可以下“宫颈机能不全”的诊断,但它不是环扎手术的标准,当漏斗率达到75%时才是环扎手术的最佳时机,一旦宫颈管全程扩张,羊膜囊接近宫颈外口水平时,就必须尽快手术。 B超看宫颈管扩张情况,手诊判断羊膜囊突出的趋势。手诊结合B超来判断保守治疗的效果。如果宫颈管的扩张未见进一步发展,羊膜囊没有突出的趋势,我们就继续保守,一旦达到手术标准就及时改用手术治疗。 3.宫颈机能不全的诊断标准有待商榷 宫颈机能不全的诊断标准包括三个方面,它们是:内口扩张≥10mm,漏斗率≥25%,宫颈长度≤25mm,但相当一部分大夫都只以“宫颈长度≤25mm”来判断。闭合的宫颈长度确实与病情进展(宫颈管扩张和羊膜囊突出)有关,但直接观察宫颈内口和宫颈漏斗率才是反映病情进展的最佳指标。更何况,B超下“宫颈长度”的测量等误差较大,往往不能真是反映病情的进展。 在临床上,我们经常见到B超下“宫颈长度”很短的病例,通过手诊结合B超检查做保守治疗和动态性观察,接近足月时也未见宫颈管的进一步扩张和羊膜囊突出的趋势,最终达到“不战而屈人之兵”的效果。 4.对于既往做过类似“宫颈锥切”的单纯宫颈偏短患者,应该保守治疗。 患者既往做过“宫颈锥切”,无论是B超下“宫颈长度”很短,妇科检查时见宫颈阴道段也非常短,如果按“宫颈长度≤25mm”标准来判断的话,是一定要手术治疗的。事实上,虽然B超“宫颈长度”很短、妇科检查宫颈阴道段也非常短,但我们多次动态检查见宫颈内口未见明显开大,漏斗率也未见明显提高,这样的患者“不战而屈人之兵”成功例子更多。事实上,这部分所谓的“宫颈机能不全”的诊断就不一定准确。 三、典型病例介绍 河南某患者,既往因“CIN”做过宫颈锥切手术,此次双胎妊娠(辅助生殖受孕)18周时在某市妇幼B超检查“宫颈长度”21mm,当地建议住院手术治疗,并严格限制患者下床活动,采用平卧位、抬高臀部,术前先给予阿托西班等抑制宫缩治疗三天,住院期间患者高度紧张,总担心孩子保不住,睡眠、饮食等受到极大影响。就在准备手术前一天,患者联系我会诊,妇科检查见宫颈阴道段几乎缺如,但宫颈外口紧闭,再次复查B超见宫颈内口也紧闭,如果按“宫颈长度≤25mm”标准来判断的话,也许能够上“宫颈机能不全”标准,但此时没有手术指征,建议保守治疗4周再评估。4周后评估结果与前次相差无几,继续保守4周,就这样保守治疗到36周,患者自然临产分娩,母婴安全。
相对经腹环扎而言,环扎线滑脱是经阴道环扎最常见的并发症,择期环扎的发生率为15%-25%,紧急环扎的发生率在30%-40%,如果未能及时发现和处理,往往会导致环扎手术失败而流产。 经阴道环扎不同于经腹环扎,环扎部位的宫颈阴道段下方是开放的,只能以“缝合+捆绑”的方式环扎在宫颈阴道段的上顶端。宫颈组织虽然为结缔组织,但在妊娠期明显变软,缝合线毕竟是缝合在柔软的宫颈组织上,能起到明显的切割作用。随着孕周的升高,宫腔内压力越来越大,环扎线总有往下“滑”的趋势,所以说,经阴道环扎,环扎线滑脱是一种必然的趋势。也就是说,每一个经阴道环扎者或者说几乎100%的环扎患者都有可能出现环扎线滑脱现象,只是滑脱的孕周和滑脱的程度不同而已。滑脱的孕周越低、滑脱的程度越厉害则流产的可能性越大,反之,流产的可能性越小。 一、环扎线滑脱原因:除了上述原因外,还有以下诱因有关: 1.宫颈自身条件,包括宫颈阴道段长度(并非B超下长度)、宫颈壁厚度以及宫颈组织的韧度。宫颈阴道段越长、宫颈壁越厚、宫颈组织韧度越高则越不容易滑脱,反之越容易滑脱,尤其是宫颈组织的韧度至为重要。宫颈条件不好是环扎线滑脱的主要原因。 2.手术技巧的把握。经阴道环扎手术有“六大技巧”,分别是缝合位置、缝合高度、缝合平面、进针深浅、打结力度和手术刺激等,手术技巧把握不好,术后环扎线滑脱的可能性明显增加。手术技巧把握不好是环扎线滑脱的主要原因之一。 3.术后宫缩控制不理想;术后宫缩控制不好的话,宫腔内压力直接传到环扎线上切割宫颈组织导致环扎线滑脱。事实上,环扎手术后宫缩能否得到控制虽然与所用的药物有关,更与手术技巧的把握有关。 4.手术时机。紧急环扎时,宫颈阴道段自然变短了,宫颈壁变薄了,环扎手术难度也增大了。择期环扎相对好多了。 5.心态。正常妊娠中晚期都会有不同程度的生理性宫缩,正常状态下因为宫缩的频率低、强度弱、持续时间短等因素不至于导致宫口开大等,但对于曾经流产过的宫颈机能不全患者来说,只要有一点“风吹草动”样的宫缩,心里就非常紧张,心情一紧张,“生理性宫缩”就容易转变为“病理性宫缩”,环扎线就容易滑脱; 6.术后体位。一般来说,站立位时,环扎线所受的压力较大,容易出现环扎线滑脱现象,而平卧位尤其是抬高臀部时环扎线所受压力就减轻。 7.下床活动。活动量越大,环扎线所受压力就越大,环扎线滑脱的可能性越大; 8.便秘、咳嗽、打喷嚏、鼓肚子、大笑等腹腔压力过大;,尤其是便秘能明显增加腹腔压力导致环扎线滑脱; 9.术后坐车等颠簸; 10.巨大儿、双胎、羊水过多等导致宫腔压力过大; 11.不明原因的滑脱。 二、环扎线滑脱的危害 1.环扎线在滑脱的过程中可能会切割宫颈组织中较大的血管,导致宫颈组织局部出血等; 2.环扎线一旦滑脱就不能或不完全能起到“环扎”的作用,随着宫腔压力的增大,宫颈管就可能扩张,宫颈外口就可能开大,羊膜囊就会突出,一旦破水,流产或早产就不可避免了。 三、环扎线滑脱的自我感觉 环扎线滑脱后一般没有什么自我感觉和症状,往往都是在做妇科检查时才能发现。只有当环扎线滑脱并导致宫口开大时才有可能出现盆腔下坠或压迫感,也可能出现血性分泌物,一旦出现“鼻涕样”分泌物或“清水样”分泌物,不但说明环扎线滑脱了,此时羊膜囊也往往突出了,甚至可能伴有不同程度的宫缩。 四、预防和避免环扎线滑脱的措施 大家知道,经阴道环扎,环扎线滑脱是一种必然的趋势,每一个经阴道环扎者都会出现环扎线滑脱现象,只是滑脱的孕周和程度不同而已。严格地说,预防和避免环扎线滑脱几乎是不可能的,我们要做的是尽可能延长环扎线滑脱的孕周,力争达到足月的孕周,至少达到胎儿能存活的孕周…… 1.尽可能在“手术节点”(最佳时机)做环扎手术。晚于“手术节点”的紧急环扎成功率低,但早于“手术节点”的“预防性环扎”也不可取; 2.把握好手术技巧。把握好技巧至关重要,不但可以减少术后环扎线滑脱的概率,也有利于术后宫缩的控制; 3.术后控制好宫缩。必须严格按我的要求应用硫酸镁和黄体酮; 4.保持乐观和良好的心态; 5.术后一周内尽可能少下床活动,之后根据每一位患者情况而决定术后活动力度; 6.尽可能降低腹腔内压力,如便秘、咳嗽、打喷嚏、鼓肚子、哈哈大笑等,尤其是便秘; 7.尽可能降低宫腔内压力。随着孕周的增大,宫腔内压力越来越大,尤其是双胎、羊水过多、巨大儿时; 8.尽可能减轻和减少复查时来回的路上的颠簸; 五、怎样才能发现环扎线滑脱? 环扎线滑脱的过程一定存在切割宫颈组织的过程,大约有3%-5%的患者可能有宫颈组织局部出血,表现为阴道血性分泌物,大部分患者阴道出血现象不明显。出血不多时可以继续观察,出血量偏多时,可采用纱布压迫法止血,但必须先排除胎盘因素导致的出血。 妇科检查是唯一发现环扎线是否滑脱的最佳方法,可以直接看到环扎线是否离开原来的位置,还能观察到宫颈外口是否有开大的趋势。正常宫颈照片和环扎线滑脱的宫颈图片分别见图一、图二和图三。 观察周期大约为每1-2周一次,必要时随时观察。同时可以结合B超观察内口开大程度、宫颈管扩展情况以及宫颈长度。 B超检查是看不到环扎线是否滑脱了的,但B超可以看到宫颈内口开大情况和宫颈管扩张情况以及宫颈的闭合长度。其实,只要环扎线好好的,即使宫颈内口可能开大,环扎线部位以上的宫颈管可能扩展,宫颈外口是不可能开大的,羊膜囊也不至于突出。一般来说,只要环扎线好好的,宫颈内口也是不会开大的,宫颈长度也相应变长了。对于宫颈内口稍微有点开大的,适当注意点(如平卧位、不增加宫腔和腹腔压力)还是有好处的。 六、环扎线滑脱后的处理 环扎线滑脱,就失去了“环扎”的作用,宫颈管就会扩展,宫颈外口就会开大,羊膜囊就会突出。所以,原则上说,只要环扎线滑脱了就必须尽快再次手术,只有再次手术,才能保证宫颈管不扩张,宫颈外口不开大。 但并非所有环扎线滑脱者都需要二次手术。判断的依据就是环扎线是否完全滑脱,是否还起“环扎”的作用。如果仍起“环形结扎”的作用,可采用保持良好心态、“倒控”(平卧、头低臀高)、必要时抑制宫缩、连续动态式严密观察宫颈内外口情况等综合性处置,尽可能提高孕周到胎儿能存活的孕周。如果环扎线已经完全滑脱,已经不起“环形结扎”的作用,宫颈外口随时可能开大、羊膜囊随时可能突出者则尽快实施二次手术。 经阴道环扎最可怕的并发症就是环扎线的滑脱,如果未能及时发现和处理,所带来的危害是极大的,那就是流产或早产。这也是我多次强调术后管理的重要原因之一。
常常有患者和医护人员问我,宫颈机能不全的患者该在多少孕周做环扎手术,教材上有这样一句话,有过2次或2次以上晚期流产或早产史患者,可在孕14-18周做“预防性宫颈环扎术”,这就给大家带来一个最大的误区,那就是环扎手术只能在妊娠14-18周进行,孕周超过18周就不能实施环扎手术了,当然,这并不包括紧急环扎手术。环扎手术真的只能在孕14-18周做吗?这就是今天我们要讨论的环扎手术时机问题。 一、要想了解环扎手术的时机问题,首先必须先了解以下三个问题: 1.宫颈机能不全概念:因宫颈结构或功能缺陷,不能维持妊娠至足月,表现为在妊娠中晚期宫颈无痛性扩张,随即羊膜囊突出,因羊膜囊没有保护,很快发生胎膜早破,此时往往诱发宫缩,导致中晚期流产、早产。 宫颈机能不全的关键词是“宫颈内外口扩张”和“羊膜囊突出”。 2.宫颈机能不全的发展病程:宫颈机能不全的发展有一个过程,表现为内口开大、外口开大、羊膜囊突出、胎膜早破和规律宫缩。14周前,子宫下段尚未开始形成,宫颈内口不可能开大。 第一步:宫颈内口开大,宫颈管扩张呈“漏斗状”改变。 第二步:宫颈管25%扩张(宫颈漏斗率:25%,内口开大≥10mm,宫颈呈“Y”字型结构); 第三步:宫颈管75%扩张(宫颈漏斗率:75%); 第四步:宫颈管全部扩张(宫颈漏斗率:100%,宫颈呈“V”或“U”字型结构),同时宫颈外口开始开大 第五步:宫颈外口开大2厘米 第六步:宫颈外口开大4-5厘米,再进一步发展则胎膜早破或规律宫缩。 3.宫颈机能不全的本质:“两扇门”理论。 宫颈内口开大,羊膜囊嵌入“漏斗状”改变的宫颈管,随着宫颈管的进一步扩张,宫颈外口也逐渐开大,羊膜囊慢慢地突出在宫颈外。 可以想象,宫颈管作为一个管状结构,类似于长廊,宫颈内口相当于第一道门,宫颈外口相当于第二道门。宫颈机能不全的发展过程就是从“第一道门”(宫颈内口)开始开大,逐渐发展到“第二道门”(宫颈外口)开大,最终发展到羊膜囊突出在宫颈外,又因为羊膜囊没有得到子宫的保护(羊膜囊相当于自行车内胎,子宫相当于自行车外胎)而发生胎膜早破,流产或早产就不可避免了。 4.环扎手术的原理是什么 无论是经腹环扎还是经阴道环扎,环形结扎的部位都是在类似长廊状的宫颈管上,位于宫颈内口(第一道门)和宫颈外口(第二道门)之间,宫颈内口扩张到一定程度,就可诊断,只要宫颈外口扩张到一定程度,羊膜囊就可能脱出。 二、手术节点 宫颈机能不全的关键是“宫颈内外口扩张”和“羊膜囊突出”。内口扩张是诊断标准之一,宫颈外口扩张是羊膜囊突出的条件之一。 宫颈内口扩张到一定程度(≥10mm,漏斗率≥25%)也就是病程发展的第二步才可诊断为宫颈机能不全,此时羊膜囊镶嵌在部分扩张的宫颈管内,但并非手术最佳时机。随着宫颈管的继续扩张,镶嵌的羊膜囊越来越深入,反映宫颈内口扩张的漏斗率达到75%时,就是最佳时机。一旦宫颈管全程扩张,宫颈外口也开始开大,羊膜囊就接近宫颈外口水平,随时发生脱出的可能,此时再不及时手术的话,就是紧急环扎了。当然,即使宫颈管几乎全程扩张了,羊膜囊脱出还需要一个必备的条件,那就是宫颈外口必须开大。 “手术节点”意味着手术最佳时机,意味着在最适宜的时机手术。注意,“节点”并非真的指的是一个“点”,更应该理解为是“一段”。指的是在病程发展规律的第三步与第四步之间,或者说在75%的漏斗率与宫颈外口开大之间。 《杨氏环扎》根据宫颈状态和羊膜囊突出情况,依据“手术节点”的概念,我们将环扎手术分为择期环扎和紧急环扎。择期环扎,指的是羊膜囊快突出而没有突出时做的手术。在病程发展的第三步与第四步之间,亦即第二道门尚未开大前。紧急环扎:指的是羊膜囊已经突出在宫颈外口外了做的手术。在病程发展的第四步之后,亦即第二道门开大后; 就“手术节点”需要做如下解释和说明“ 1.“手术节点”意味着在宫颈外口即将开大而尚未开大、羊膜囊即将突出而未突出时,它并非是一个单纯的“点”,而是一个一定的范围。 2.理论上判断“手术节点”是依靠B超检查看宫颈管的开大程度。B超作为宫颈机能不全的早期诊断依据,可以观察内口开大程度和宫颈长度,但B超下“宫颈长度”不一定能真实反映宫颈实际情况,B超观察内口开大度远比观察宫颈长度更有意义,另外,B超不能观测宫颈外口的状态。所以,是否需要手术以及何时手术,不能完全依赖于B超结果,更不能单纯依赖“宫颈长度”。 3.“手诊”判断“手术节点”的意义。 所谓的“手诊”,其实就是妇科检查,通过妇科检查看宫颈阴道段形态、长度等,并通过手指触诊法了解宫颈外口软硬度、外口开大情况。由此来预测宫颈外口开大、羊膜囊突出的可能性和时间,继而判断环扎手术的最佳时机。 B超看内口,手诊看外口。外口才是判断羊膜囊是否突出的关键,所以,判断手术时机主要在于手诊,手诊结合B超才是正确判断的方式.手诊与B超的权重分别占80%和20%的分量。 4.“不战而屈人之兵” 虽然在病程发展的第二步(宫颈漏斗率:25%,内口开大≥10mm,宫颈呈“Y”字型结构)就可以诊断为宫颈机能不全,但此时羊膜囊还没有到“突出”的时刻,如果宫颈扩张不继续进展,我们就可以继续观察,部分患者是可以实现“不战而屈人之兵”的,意味着不需要环扎手术也能为患者保住孩子,这才是上上策。 只有当宫颈漏斗率达到75%(此时B超下“宫颈长度”往往短于1厘米)时才考虑手术治疗。如果连宫颈内外口都没有开大,那就没有手术适应症了。 5.在病程发展的第四步(宫颈漏斗率:100%,宫颈呈“V”或“U”字型结构),宫颈外口开始开大,羊膜囊即将突出,此为择期环扎的最后的“点”,过了这个“点”就是紧急环扎了,保住之子的成功率就会下降。也即“过了这个村就没这个店”了。 6.杨氏环扎的基本原则: 孕 前:不考虑环扎 14周前:子宫下段尚未开始形成,宫颈内口不可能开大,不提倡环扎。 14周后:宫颈扩张不继续进展者,不需要手术,继续观察,宫颈扩张有进展者(宫颈管渐行性扩张),一定要考虑手术。 手术节点:在75%的漏斗率与宫颈外口开大前。 最晚时机:宫颈外口开大时。 紧急环扎:宫颈外口开大后 7.粗略判断: 手诊结合B超能精确判断最佳的手术时机,但需要一定的经验,需一段时间的训练。也可以粗略的方式来初步判断。①曾经有过大月份流产或早产史者,下次环扎手术时机在上次流产周数的前2-4周,双胎妊娠者,需再次提前2-4周,这次明显活动减少者,可延后2-6周时间;②一旦发现宫颈管漏斗率在25%以上、,宫颈呈明显的“Y”字型结构时也可以考虑手术了。 8.关于所谓的“预防性环扎”。 所谓的“预防性环扎”指的是在宫颈内外口都没有开大前就预防性地手术。教材上有那句“有过2次或2次以上晚期流产或早产史患者,可在孕14-18周做预防性宫颈环扎术”,让大家产生两个误区:①宫颈机能不全患者都需要做预防性环扎;②环扎手术只能在妊娠14-18周进行。 我极力支持在最佳时机手术,反对所谓的“预防性环扎”,理由如下: ①并非所有的“宫颈机能不全”患者都需要手术治疗的,一部分可能通过保守治疗就能保住孩子。而预防性环扎可能将一部分这样的患者做了不必要的手术; ②做环扎手术时孕周越低,手术所带来的刺激越大,术后宫缩越难以控制,并发症越多; ③预防性环扎手术浪费环扎手术的资源优势:大家知道,经阴道环扎手术后,环扎线滑脱是最常见的并发症,阻止或延缓环扎线的滑脱是做经阴道环扎必须考虑的问题。具体到每一个环扎手术来说,环扎线维持的时间是相对固定的,孕周越小做的环扎手术,越有可能在小孕周出现滑脱。比如,一曾经在孕26周流产的宫颈机能不全患者,某大夫为她所做经阴道环扎手术的环扎线能维持12周,如果在她的最佳时机22-23周手术,她的环扎线能维持到34-35周,但如果在14周做“预防性环扎”手术的话,她的环扎线只能维持到26-27周…… 9.强调不能错过手术最佳时机:我极力支持在最佳时机手术,也反对所谓的“预防性环扎”,但临床上不一定能精确判断最佳时机,一旦错过这“节点”就成了成功率偏低的紧急环扎。所以,一旦要强调不能错过时机,采用“宁早勿晚”原则。 10. 总结:手术时机的判断,不在于孕周,而在于宫颈的扩张状态。任何孕周,只要宫口未开,就没有手术适应症,也没有到最佳时机,也不需要手术。相反,任何孕周,只要宫口开了,就应该及时手术。环扎手术的适宜时机可以在妊娠12-34周,并非只能在妊娠14-18周,理想时机是在18-28周之间,并尽可能争取在高孕周(能推延一天就推延一天)。对于34周以上者,考虑到胎儿已经有极大的存活率了,但毕竟还是早产。早产的与预防远比治疗强,可根据患者及其家属的意愿酌情处理,并以家属意见为主。
宫颈机能不全患者最关注的几个问题导语:辛苦怀孕6个月,宝宝突然早产没了,罪魁祸首竟是“宫颈机能不全”!事实上,这个许多人闻所未闻的名词,是导致许多孕妈妈反复流产和早产的重要原因,需要引起重视。为什么有些孕妇会宫颈机能不全?应该如何处理呢?1.什么是宫颈机能不全?发生率是多少?答:宫颈机能不全是在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张,伴有羊膜囊膨入阴道,随后不成熟胎儿的娩出。简单来说,就是在没有宫缩的情况下,在孕中期或孕晚期宫口扩张,导致早产或流产。宫颈机能不全所致流产和早产,约占所有妊娠的0.05%-1.8%,约有20%为流产,发生在妊娠13-27周,80%为早产,发生在妊娠28-37周。2.宫颈机能不全的原因是什么?答:(1)先天性宫颈发育不良,由于构成宫颈的胶原纤维减少,在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段,羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短,宫颈在无腹痛情况下开大,继而发生晚期流产及早产;(2)生育次数太多,一般来说生孩子越多,宫颈可能会变薄,容易导致宫颈机能不全;(3)宫腔内的操作太多,尤其是粗暴的操作导致宫颈损伤,导致宫颈机能不全;(4)宫颈锥切术造成的损伤,术后易造成宫颈变薄,也容易导致宫颈机能不全。3.怀孕后才发现宫颈机能不全,要如何避免流产及早产?答:如果检查发现有宫颈机能不全,一般建议在适当的时机做一个宫颈环扎手术,加固松弛的宫颈内口,延长妊娠时间,从而预防早产以及晚期流产的发生,提高围产儿存活率。我们可以打个比方,子宫就好比一袋倒挂的米,如果口袋扎紧了,里面的米是漏不出来的,我们在宫颈口做一个环形结扎,这样宫颈口就变小了。4.孕前“探宫检查”是否有意义?答:不提倡孕前做所谓的“探宫检查”。因为孕前的宫颈状态不能说明孕后的变化趋势,所以,孕前做所谓的“探宫检查”没有意义,相反,所谓的“探宫”还可能导致宫颈轻微的损伤。更不建议孕前下“宫颈机能不全”的诊断,因为可能在孕前就加重患者的心理压力。当然,孕前可以考虑做一次无创性的B超检查,B超能看到宫颈的长度以及内口是否开大的情况。还需要做一次无创的妇科检查,这样能判断一下宫颈阴道段的长度、宫颈壁的厚度以及是否有宫颈裂伤等,并能判断孕后能否经阴道环扎。5.前一胎正常经阴道分娩,下一胎是否就不可能发生宫颈机能不全?答:不一定。导致宫颈机能不全的病因除了先天性发育不良外,还有一个另外一个重要原因,那就是宫颈的创伤如分娩、人流、诊刮、宫腔镜检查以及利普刀治疗等。6.宫颈机能不全一般发生在多少孕周?答:不一定。但一般发生在孕12周后。在孕12-36周前都有可能发生宫颈机能不全而导致的流产或早产。7.如何选择经阴道环扎还是经腹环扎?答:究竟是选择经阴道环扎还是经腹环扎是患者最为关注的问题之一。经阴道环扎和经腹环扎是两种不同的环扎方式,两者各有自己的适应症,各有利弊,相互不能完全替代,不能完全排斥,应该是相得益彰,相互弥补。就如同我们大力提倡促进自然分娩但并不拒绝阴道助产和剖宫产一样。一般来说,宫颈阴道段在0.5cm以上者都可以经阴道完成手术过程,但若把握不好手术时机和技巧,失败率也高。即使有单纯的宫颈严重撕裂伤,只要有足够的宫颈阴道段长度(≥1cm),一般来说是可以在环扎术中通过修补来完成环扎手术的,它更适合于基层开展。它具有以下特点:①手术操作简单,创伤小;②一般不需要麻醉(紧急环扎需要麻醉);③不影响分娩方式;④基层医院也能顺利开展;⑤患者费用低;⑥容易发生环扎线滑脱现象,但只要能加强术后的观察和管理,能及时发现、及时就诊,就不会有什么影响。一旦手术失败,最多只是流产而已。经腹手术主要适用于不能实施经阴道手术者如先天性宫颈发育不良,宫颈锥切后宫颈阴道段过短、宫颈严重裂伤等,它具有成功率较高的优势,但也存在操作复杂、创伤大、只能剖宫产终止妊娠等劣势,一旦手术失败或者妊娠中晚期发现胎儿畸形等需要终止妊娠时也只能开腹拆线甚至剖宫取胎。更适合于大医院开展。一般来说,只要能选择经阴道环扎者最好是选择经阴道环扎。经阴道环扎最理想的又是择期环扎,只要把握好手术时机(手术节点)、掌握一定的所谓的技巧,加强术后的后期管理,成功率也在90%以上。紧急环扎只是择期环扎的补救措施,即使宫口开大到3-4厘米、羊膜囊突出在阴道内,也并非只有流产一个结局,实施紧急环扎还有50%以上的成功率,不要轻易放弃保胎的机会。但不能经阴道环扎者(孕前或孕时宫颈阴道段短于0.5cm者)一定要果断选择经腹手术。8.如何选择经阴道环扎的手术时机?答:如何选择经阴道环扎的最佳手术时机是一个比较专业的临床问题。所谓“最佳时机”意味着手术时间不能太晚(尽可能避免紧急环扎)也不能太早(手术太早可能诱发难以控制的宫缩而导致流产)。究竟如何选择,还是应该由有经验的大夫根据每一位患者的具体情况来确定。总之,决定各自的最佳时机不在于患者目前的孕周,而在于患者的宫颈情况尤其是宫颈外口的情况。一般来说,在患者上次流产前的2-4周,此次双胎妊娠者可能还需要提前2-4周。“宫颈环扎越早做越好”?这是一个误区,有些孕妇甚至在14周前就要求做宫颈环扎,这个是错误的。事实上,单纯的宫颈内口扩张,但是外口没有扩张,是不会造成流产的,一般14周之前也不可能因为宫颈不好流产。如果早早就做宫颈环扎,一方面是宫颈太硬,不容易做环扎手术,对宫颈也不好;另一方面,如果宫颈受到刺激,可能会释放前列腺素,引起宫缩,反而可能会诱发早产。我们建议要根据个体差异选择一个最佳时机,这就是我们常说的择期手术,9.在判断是否需要手术以及何时手术时机上,B超检查的宫颈长度是否起关键性作用?答:不是。B超是最早和可靠的早期诊断宫颈机能不全的方法之一,一般在妊娠12-16周开始,间隔2-6周连续监测,并且阴道B超优于腹部B超。B超可观察宫颈长度和内口开大程度,其中,内口开大度比宫颈长度更有意义。常用“T、Y、V、U”等来描述宫颈的形状,其中 “U”字形宫颈最危险,预示宫口即将开大、羊膜囊即将突出。但是B超往往不能观测宫颈外口的情况,并且,由于B超测定的标准不统一,往往B超策出来的宫颈“长度和宽度”不一定能真实反映宫颈的实际情况,更不能完全依赖于B超结果尤其是单纯依赖“宫颈长度”来判断是否需要手术以及何时手术。宫颈内外口如同一个房间的两道门,宫颈内口(第一道门)无论开多大,只要宫颈外口(第二道门)不开大,羊膜囊是不可能突出在荫道内的。所以,视诊和手诊才是决定是否需要环扎手术治疗的根本方法。有丰富经验的大夫所做的视诊和手诊比B超更有参考价值。10.双胎妊娠是不是不能经阴道环扎?答:能否经阴道环扎不在于是否是双胎,而在于其宫颈情况。当然,相对单胎妊娠而言,双胎妊娠环扎的失败率稍高于单胎妊娠,但如果不及时环扎的话,其失败率更高于单胎妊娠。只要能把握好手术时机,掌握好手术技巧,加强术后的观察和管理,成功率(胎儿安全降生)也能达到理想状态。11.环扎前检查有霉菌性阴道炎或清洁度为Ⅲ是否不能实施经阴道环扎?答:孕期孕妇白带清洁度往往都为Ⅲ,也极容易合并霉菌性阴道炎。孕期宫颈血供非常丰富,抵抗力极强,加上环扎手术时常规都经过阴道消毒等处理,术后也会采取一定的预防性抗菌治疗,一般不会发生手术局部感染的可能。更何况孕期的霉菌性阴道炎并非几天就能治愈,一旦错过了最佳的手术时机,那才是得不偿失。所以,轻度的霉菌性阴道炎或清洁度为Ⅲ不是经阴道环扎的禁忌症,但严重者尤其是没有错过手术时机者可以考虑先治疗阴道炎再实施择期环扎手术。紧急环扎时需要更为严格的消毒处理,因为一旦发生感染,轻则胎膜早破、流产,重则宫内感染危及母亲生命安全。12.宫颈机能不全合并前置胎盘能否行经阴道环扎?答:妊娠期前置胎盘的特点是在妊娠期间可能会随着妊娠周数的增高而出现阴道出血现象,甚至可能因为出血多需要提前终止妊娠。但环扎手术并不增加其阴道出血的概率和出血量,反而因环扎手术缓解了子宫下段的拉伸而减少出血量。可以简单地理解为:一个环扎手术不但解决了宫颈机能不全问题,而且还可能部分地缓解了前置胎盘的出血。所以说宫颈机能不全合并前置胎盘并非环扎手术的禁忌症。也不需要等到胎盘长上去了才能手术(其实,并非所有的低置胎盘都能长到正常位置)。13.经阴道择期环扎明显优于经阴道紧急环扎,作为患者的我们怎样才能避免紧急环扎呢?答:经阴道择期环扎明显优于紧急环扎,但相当一部分患者往往就诊时病情已经发展到宫口开大3-4cm、羊膜囊突出在阴道内。作为患者,你们需要注意一下几点:①无论是否有过流产、早产史,孕14周后或在上次流产前4周开始应该不定期通过B超监测宫颈长度、内口开大情况,B超是最早和最可靠的早期诊断宫颈机能不全的方法之一;②妊娠任何时期如果出现骨盆压迫感、下坠感等不适时,尤其是阴道内有“鼻涕样”分泌物时,甚至阴道内有“清水样”分泌物时,往往说明宫口已经开始开大,甚至可能有羊膜囊突出现象,应该及时去医院就诊,并一定要让大夫做一个简单的妇科检查;③再次B超(最好是经阴道B超)检查。14.如果孕妇的宫颈外口扩张2公分以上才发现,还有办法挽救吗?答:有些医生认为,如果患者就诊时宫颈外口已经扩张到3-4公分,伴有羊膜囊鼓出到阴道内,保住胎儿的希望已经不大了,往往只能采取“倒控”(平卧甚至头低臀高位)的方式被动保胎,事实上,经我们数十例临床处理和观察,只要掌握好手术的技巧,紧急根据环扎手术的成功率也能有60%。如果不做处理,羊膜囊长时间暴露在阴道里面会干扰会导致破水早产,希望大家不要放弃机会。15.择期经阴道环扎不需要麻醉吗?答:不需要。因为宫颈本身没有感觉神经,在宫颈上的操作不会给患者带来疼痛感觉。导致患者术中不适的因素包括有:①暴露手术视野时窥阴器撑开阴道可能带来不适感;②手术中缝合针不小心刺到阴道壁可能带来疼痛感;③手术打结刺激迷走神经时可能带来不适感。不需要麻醉不但避免了麻醉的风险,也减轻了患者的经济负担,同时也利于患者术后早期下床活动。16.有患者问“低位环扎”是否比“高位环扎”成功率低?答:环扎分为经阴道环扎和经腹环扎。经腹环扎的部位在宫颈内口水平,经阴道环扎在宫颈阴道段水平。我理解的所谓“高位环扎”可能有两种情况:①环扎在宫颈内口水平的。这种情况的话,“低位环扎”与“高位环扎”的区别就是经阴道环扎和经腹环扎的区别;还有一种可能就是:所谓“高位环扎”其实就是指经阴道环扎的环扎部位尽可能接近宫颈阴道段的最高位置(接近阴道穹隆部),所谓“低位环扎”就是指经阴道环扎的环扎部位可能接近宫颈阴道段的最低位置(接近宫颈远端)。其实,无论是择期还是紧急经阴道环扎,都有一个基本的原则,那就是所有的经阴道环扎的环扎部位都应该尽可能接近宫颈阴道段的最高位置(接近阴道穹隆部),只有这样环扎效果才好,也只有这样才能有效地避免环扎线滑脱。这样理解的话,自然“低位环扎”比“高位环扎”的成功率低一些了,但这正是我们手术过程中最需要注意的手术技巧之一,我们不是经常这么说吗:“环扎手术虽小,但技巧性极强”?手术中的技巧决定手术的成败。17.环扎后如何控制宫缩?答:无论是经阴道环扎还是经腹环扎,手术后出现不同程度的宫缩(不规律甚至规律宫缩)是必然的,几乎可以说是100%的患者都会出现宫缩的。但术后宫缩的强弱、持续时间、频率以及是否带来危害等与多种因素有关,主要的影响因素有:术前宫缩的控制好坏、手术刺激的程度和手术时间、打结技巧、宫腔压力、先露等压迫宫颈、术后过度的活动、患者是否紧张等有关,其中以手术技巧最为关键。一般来说,术后15-30分钟开始,2-3小时达高峰,持续1-2天。术后规范控制宫缩显得尤关重要,但这是一个更加专业的问题。就患者而言,首先应该保持一个乐观和良好的心态,缓解精神压力,其次是要密切配合医疗。事实证明,只要合理、规范地治疗,98%以上的患者在术后都能很好滴控制住宫缩。18.环扎线滑脱是经阴道环扎最常见的并发症吗?什么原因可能导致环扎线滑脱?它带来的危害是什么?答:是的。导致环扎线滑脱的原因主要有以下几个方面:①术后宫缩控制不理想;②宫颈条件不好(宫颈过短、宫颈壁过薄;③手术操作技巧把握不到位;④术前宫缩控制不理想;⑤术后过度活动(尤其是坐车颠簸)。带来的危害可能是宫颈局部出血和宫口再次开大、羊膜囊突出,甚至导致流产或早产。但只要及时发现并及时采取补救措施(二次环扎),一般能避免流产或早产的发生。所以,手术后严密观察和及时诊治是避免发生流产或早产的重要因素。19.环扎线滑脱前有什么症候?答:滑脱后宫口开大前,可能有盆腔下坠和压迫感;滑脱后宫口开大后,可能有“鼻涕样”分泌物;滑脱后羊膜囊突前,可能有“清水样”分泌物;滑脱后羊膜囊突后,可能有不同程度的宫缩。20.如何区分生理性宫缩和病理性宫缩?答:生理性宫缩指的是强度不大、时间不长、频率不高的宫缩,它最大的特点是不至于导致宫颈展平、宫口开大。其实,正常孕产妇在妊娠中晚期都存在有不同程度的生理性宫缩。病理性宫缩指的是强度较大、时间较长、频率较高的宫缩,它最大的特点是能导致宫颈展平、宫口开大。但临床上往往难以鉴别,这也是患者和大夫都最为纠结的地方。宫颈机能不全的患者可能经历了数次巨大的流产或早产的打击,精神非常紧张,此时生理性宫缩容易转化为病理性宫缩,在宫颈条件不好的情况下,生理性宫缩也可能导致宫颈撕裂、环扎线滑脱现象。21. 如何区分胎动和宫缩?答:胎动往往是局部的、游走的感觉,强度不大,时间不长,没有肚子发紧感,更不至于导致宫颈展平、宫口开大。而宫缩往往是整个子宫发紧感,有一定的强度,持续一段时间,可能导致宫颈展平、宫口开大。22.经阴道环扎术后能否下床活动?答:平躺时子宫对宫颈的压力变小,尤其是屁股抬高一点,压力就更小,因此很多大夫建议宫颈机能不全的患者卧床休养。只要能把握好手术时机,掌握好手术技巧,加强术后的观察和管理,宫颈能在2-4周左右恢复到正常形态,这样,下床活动是完全可能的,甚至可以考虑做一些轻微的体力活动,更不建议长期卧床。单纯的所谓“倒控”不但没有意义,反而带来精神压力过大、血液循环不良、消化功能不佳、四肢肌肉萎缩、睡眠状态不良等并发症,尤其是便秘可能导致腹压过大等。23.手术后如何观察?答:再次强调术后观察的重要性。与经腹环扎相比,经阴道环扎有一个比较明显的不利之处,那就是容易出现环扎线滑脱现象。滑脱的原因固然与宫颈的自身条件如长度、厚度有关,但也与环扎手术的时机、手术技巧以及手术的后宫缩控制是否良好等有关。一旦环扎线滑脱,就失去了环扎的作用,也意味着本次环扎手术失败,但只要能及时发现并及时再次手术,还是能避免流产和早产的。一句话:“滑脱”不要紧,关键在于能否及时发现和处理。环扎手术一般在妊娠中期,术后还有漫长的10-25周。手术即使做得再好,没有良好的术后管理最终还是会失败(手术成功的标准为胎儿安全降生)。完成环扎的过程手术只是万里长征走完第一步,后面还有9999步需要行走。观察的内容:除了常规产检内容外,环扎术后的患者更需要通过简单的妇科检查(窥阴器检查)密切观察环扎线是否滑脱、颈外口是否开大。观察周期基本同常规产检周期:24周前每4周一次,24-36周每2周一次,必要时随时观察。同时可以结合B超观察宫颈长度和内口开大的程度(只要环扎线没有滑脱、外口没有开大,B超检查的意义不大)。24.宫颈机能不全的孕妇可以顺产吗?答:当然可以顺产,只要在临产前拆线,宫口很快就开全了,其实反而比一般孕妇更容易顺产。宫颈机能不全不是剖宫产的手术指征,相反更加促进了经引道分娩的速度。25.最理想的手术模式答:对于明确诊断宫颈机能不全,尤其是宫颈外口有开大的趋势者,大家不要抱有侥幸心理,该手术治疗的一定要手术治疗,所谓的“倒控”等只能是治标不治本,只适应于宫口开大进展缓慢的患者,宫颈环扎才是治疗的根本。经有丰富经验的妇产科大夫所做的手诊,视诊再结合B超情况来决定是否需要手术以及何时手术。环扎手术的唯一目的就是为你们保住孩子,在能保住孩子的基础上,手术方式越简单越好。需要手术治疗者,应尽可能实施择期环扎。择期环扎成功率在95%以上,紧急环扎虽然也能挽救一部分胎儿,但其成功率只能在50%-60%之间。做好充分的术前准备,强调手术技巧,加强术后管理(最理想的是能随时找手术者做术后观察和管理),及时发现和处理环扎的并发症。强调一点:环扎手术虽小,但单技巧性极强。俗话说,台上三分钟,台下十年功。环扎手术看起来简单,但也确实存在有许多的手术技巧。手术当中以及手术后期管理稍有不慎就可能导致手术失败。手术唯一的目的是保住孩子,并非只是完成手术过程。保障孩子安全降生才是硬道理。建议大家找有一定经验的大夫更能提高成功率。最后,让我们妇产科大夫们把宫颈环扎这朵特殊的“玫瑰花”(红色妖姬)献给你们这些特殊的女人。微信:yanghuaguang2011电话:1357228936113347431106本文系杨华光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
自然流产连续发生3次或以上称为习惯性流产,其发病率高达10%-20%,宫颈机能不全是导致晚期习惯性流产的一个十分重要的因素。宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张,伴有妊娠囊膨入阴道,随后不成熟胎儿的娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因,不予纠正则反复发生。宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前治疗宫颈机能不全的常用方法,在一定程度上改善了围产结局。一、宫颈机能不全所致流早产的发生率宫颈机能不全所致流产和早产,约占所有妊娠的0.05%-1.8%,约有20%为流产,发生在妊娠13-27周,80%为早产,发生在妊娠28-37周。二、高危因素:服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高,已烯雌酚通过胎盘达胎儿体内,影响宫颈胶原纤维的构成。值得注意的是宫口开大5cm以上剖宫产时子宫下段切口低,有可能造成以后宫颈机能不全。三、病因:主要包括宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤。宫颈内口无真正括约肌,多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成,其中结缔组织占85%,平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成,弹性强,对妊娠宫颈起到括约肌的功能。先天性宫颈发育不良,主要由于构成宫颈的胶原纤维减少,在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段,羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短,宫颈在无腹痛情况下开大,继而发生晚期流产及早产。此外,孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。锥切术后是否引起宫颈机能不全,与锥切术后颈管的长短有关。四、宫颈机能不全的诊断宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产或早产史,和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影,非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度,这些方法都没有经过严格的科学验证。1.病史:具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史,流产多发生在相同的孕周,且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。有些患者虽然有过多次中孕自然流产或早产史,但仔细询问病史,通常是先有胎膜早破,随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛,甚至需要应用催产素才能诱发宫缩。导致此类患者流产或早产的原因可能是胎膜早破,并非宫颈机能不全。2.查体:妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大 2cm以上,宫颈管缩短并软化,尤其是软化更为重要。有时羊膜囊已突出宫颈口外。3.超声检查:经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。怀疑有宫颈机能不全者,可于14-16周开始,间隔2周连续监测宫颈的变化情况。正常妊娠时,宫颈长度和内口宽度相对稳定,妊娠30周前宫颈长度为35-40mm,内口宽度为20mm,宫颈漏斗率:漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度),30周后宫颈开始进行性缩短。宫颈机能不全者,18-22周开始出现宫颈缩短或漏斗形成。超声诊断:宫颈长度<25mm,内口宽度>15mm,宫颈漏斗率>25%。值得注意的是,有5%的患者宫颈长度在检查的5-10分钟后才发生变化,宫颈应力试验有助于早期诊断宫颈机能不全:经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化,如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大。5.临床诊断标准:妊娠中期在无宫缩的情况下:①宫颈管缩短,一般认为与正常妊娠相比缩短30%以上;②宫颈管管状开大,自外口到内口的颈管腔10mm以上开大;③宫颈内口开大,呈楔形或漏斗形,羊膜囊膨出,残存宫颈管长30mm以下。妊娠 15~20 周宫颈长度 ≤20mm或内口宽度>15mm;④8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈口。五、宫颈环扎术治疗宫颈机能不全:通过环扎宫颈,加固松弛的宫颈内口,延长妊娠时间,从而预防早产以及晚期流产的发生,提高围产儿存活率。1.手术适应症:所有宫颈机能不全者均为宫颈环扎手术适应症,但经阴道超声检查宫颈长度正常者不需要医学干预,除非有多次流早产史。2.手术禁忌症:绒毛膜羊膜炎,胎膜早破,胎儿畸形,胎死宫内,活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘,胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。3.手术时机:一般选在14-28周,也可以选择在上次流产周数前4周,特殊情况可以放宽到36周前。4.术前准备:首先要完成超声检查排除胎儿畸形,常规检查包括血、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图,必要时行胎儿羊水染色体和宫颈分泌物检查,阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件。5.环扎分类:选择性宫颈环扎、应急宫颈环扎和紧急宫颈环扎选择性宫颈环扎:孕前、孕早期已明确诊断,在妊娠13-16周宫颈尚未变化前进行的预防性宫颈环扎,适用于三次以上不能解释的中期妊娠流产或早产者。应急宫颈环扎:宫颈发生了颈管缩短或漏斗形成等变化但宫口尚未开大者。患者通常有背痛、不规律性宫缩、阴道点滴出血或粘性分泌物。紧急宫颈环扎:当宫口开大,有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎,但应没有宫缩或宫缩已有效抑制。6.宫颈环扎方法①经阴道宫颈环扎术:子宫颈U形缝合术:McDonald法:在宫颈与阴道交界处,至少应进入2/ 3 以上肌层深度,但不能穿透粘膜,环形绕宫颈缝4~5 针,注意避开两侧血管,然后打结,使宫颈内口缩小,但能通过4 号扩张器。该手术最大特点不需要切开任何组织,简单易行,容易拆线。Shirodkar 手术:将阴道前、后穹窿横向切开一小口,用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出,打结,上、下共2 针,然后缝合阴道黏膜切口。改良Shirodkar法:宫颈阴道前壁粘膜切开,后壁不切开,按左后→左前→右前→右后顺序完成环扎缝合,在宫颈阴道后方打结。连续缝合切开的阴道粘膜。目前我们多采用不切开阴道粘膜的U字缝合法:只需缝合2针,在宫颈阴道粘膜交界处从11点进针,7点出针,套一段橡皮管;5点进针,1点出针,外套0.5-1cm的橡皮管,以避免丝线嵌入宫颈组织。如果伴有严重的宫颈裂伤,应对裂伤处对合缝合加“U”字型加固。适用于宫颈陈旧性裂伤达穹窿者,视裂伤的程度用双10号丝线缝合裂伤处2-3针,再作“U”字型缝合加固。如果宫颈阴道段非常短,可于膀胱沟处沿中线环形切开粘膜(达宫颈筋膜)长约2-3厘米,向上分离膀胱,环形剪开宫颈后方阴道粘膜2-3厘米,向下分离直肠,在较高的部位环扎宫颈,注意避开血管。可吸收线缝合阴道切口,将宫颈环扎线头露于阴道内。当羊膜囊脱入阴道时,可试行紧急宫颈环扎术。抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压,均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施。缝合前可先用16或18号Foley导尿管插入宫口内,15-30ml生理盐水充盈球囊即可将羊膜囊推入宫颈口内,再以McDonald法环扎宫颈,收紧缝线排空球囊取出、打结。如果治疗有效,以后宫颈阴道段得以延长,还可在此次缝合的上方再次缝合。紧急宫颈环扎术更易发生感染、胎膜早破,效果也不如选择性宫颈环扎。②经腹宫颈环扎术:经腹子宫峡部环扎罕有使用,一般用于先天性宫颈发育不良、宫颈严重裂伤或瘢痕、前次经阴环扎失败。从子宫下段分离膀胱,聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部,以后剖宫产分娩。环扎可在腹腔镜下完成。7.宫颈环扎术注意事项①宫颈环扎的平面应与宫颈内口相水平相当;②操作过程尽可能减少对宫颈的刺激,勿穿透宫颈粘膜层;③以宫颈外口容1指尖的结扎松紧程度为宜;8.术后管理①术后常规抑制宫缩:选用硫酸镁、安宝、黄体酮等抑制宫缩。注意,静滴硫酸镁的速度应该在2g/小时以上。②术后抗生素预防感染;③术后注意卧床休息,必要时抬高臀部。禁作增加腹压的活动及体力劳动。④保持外阴清洁,阴道分泌物较多者给予碘伏擦洗,必要时应用栓剂。⑤保持大便通畅。⑥术后每隔3周进行B超检查,以检查宫口缩短以及扩张的情况;⑦术后复诊如果出现宫颈扩张等状况,待对二次环扎手术可能带来的羊膜腔感染、胎膜早破以及潜在危险因素等进行充分的评估后,在第一次结扎线的上方进行二次宫颈环扎手术;8.缝线拆除时间:一般认为如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线。计划经阴分娩者可在妊娠37-38周拆除缝线。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线。9.手术并发症:宫颈环扎术是一种有创治疗方法,术后可能发生出血、感染、胎膜早破;产时还可能发生宫口梗阻性难产,宫颈撕裂,产后出血。
随着观念的改变,不少女性因为身材等原因不愿意生孩子,但传宗接代又是中国人的传统,因此许多女性在生与不生中纠结。下面介绍几个女人生孩子的好处,看完之后你也许就不再纠结了。1、减少乳腺问题众多资料表明,哺乳可降低患乳腺癌的风险,而未生育是乳腺癌发生的一个重要危险因素!同样,不生育女性在长期“无对抗性的”高雌激素环境下,发生乳腺增生及其它良性乳腺病的可能性也高于经历过妊娠和分娩的女性。2、向痛经说“再见” 分娩后不久,月经又会恢复。但是,这次却有一个可喜的变化:令人烦恼的痛经减轻甚至基本消失了。这是一个很普遍的现象,但没有人了解其确切的原因。其中一种说法就是生育消除了子宫中的某些前列腺素受体点。前列腺素是一种具备多种功能的激素,功能之一就是令子宫在运动中收缩,这也是导致痛经的原因之一。结果呢?自然是致痛点越少,疼痛越少了。3、减少子宫肌瘤发生几率这种女性常见的“激素依赖性”良性肿瘤,在一生中未曾经历过生育的女性中发生机会高于适时生育者,而且她们最终需要手术的机会也大大增加……4、可以治疗子宫内膜异位症这也是与女性生育状态密切相关的的疾病。虽然,对现代医学而言,这种疾病发生机理等还不明了,但有一点可以肯定,那就是,如果患病女性周期性排卵中止,疾病的“进展”也会因此被强有力地遏制!所以,适时怀孕及至生育,甚至是“治疗”这个问题最有效和副作用最少的一个方法。这也是妇科医生推荐的治疗方法之一。5、减少子宫内膜癌发生几率怀孕期间,由于胚胎生存环境“稳定”的需要,子宫内膜也暂停了它的周期性剥脱出血,子宫内膜的上皮细胞在月经周期所必经的损伤—修复—再损伤—再修复的过程会暂时停止,发生癌变的机会也同时减少了……据有关研究,子宫内膜癌在高收入而不生育的女性中比较常见,并经常伴随诸如肥胖、糖尿病、高血压等代谢性疾病。6、减少卵巢癌发生几率怀孕与乳腺癌的发生率降低之间的关系是有据可查的。根据女性在孕期卵巢会自动停止排卵的事实,专家推断:那些排卵比较少的女性,患乳腺癌或卵巢癌的可能性就比较小。而从未怀过孕或没有哺乳过的母亲更易患卵巢癌。有资料表明,35岁以后生孩子的女性患卵巢癌的几率,要比未生育过的同龄女性低58%左右。7、增加免疫力有关文献研究资料表明,女性一生中如果有一次完整的孕育过程,就能增加10年的免疫力,这种免疫力主要是针对妇科肿瘤的。许多妇科疾病,如乳腺癌、子宫内膜异位症都与妇女的生育有关,因为不生育女性得不到孕激素及时有效的保护。与此同时,专家还发现,未生育的妇女易发生激素依赖性疾病,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症,并且未生育妇女的卵巢良性肿瘤及卵巢癌的发生率也相应高于生育过的妇女。8、感觉变得更灵敏怀孕似乎能提升你的嗅觉,甚至味觉。当然,这样灵敏的嗅觉在怀孕初期可能会加剧晨起时的恶心感,但到了后期,却会令你倍加享受各种美味。有些专家将这种“ 雷达鼻”归咎于孕妇体内雌激素含量过高;另一部分人则认为灵敏的嗅觉会让孕妇自觉抵触有害物质,如烟或过期的食物,是身体一种自我保护的措施。9、惊喜你的身体怀孕,有如一项完全需要你自己动手完成的工程,是建立自信心的一种特殊的方式。有些女性发现在孕期她们的身体状况有了很大的改观。医生指出,只要怀孕状况正常,孕妇完全有能力参与多项活动,甚至承受巨大压力。对那些曾经以为不能生育的女性来说,怀孕是一种解脱,这使她们确信自己的身体也能完成这项神奇的使命。10、推迟更年期女性一生都受到激素的影响,在激素的作用上,其性器官从幼稚逐渐发育到成熟,其形体也随之具备了女性特有的曲线美。进入老年后,大家很少见到中等体态的妇女,大多数人偏胖或偏瘦,其实这也是激素改变后造成了体型变化,与女性是否生育过没有必然的联系。所以,仅仅为了怕体型改变、衰老早至而拒绝生育,对女性的身心健康是不利的。在妊娠期和哺乳期,由于激素的作用,孕产妇体内卵巢暂停了排卵,直至哺乳期的第4至6个月才恢复,由于卵巢推迟了一二十个卵子的排出,结果是生育过的妇女可能被推迟更年期的到来。
很多女性认为妇科病都是在结婚后才会有的,婚前不会得什么妇科病,这种观念是错误的,未婚女性也会得妇科病,只是相比结婚女性少一些。妇科专家谈到妇科病阴道说道:未婚女性不要忽视妇科病阴道炎。为何未婚女性也会得妇科病阴道炎呢?1.阴道外连会阴,经常使用碱性肥皂或消毒剂清洁外阴,也可使阴道内菌群失调而患此病。2.紧裆裤阴道炎,顾名思义,这种阴道炎是由于东湖经常穿紧裆裹臀的三角内裤和高弹紧身健美裤引起的。近年来,有些爱美的女孩常喜欢穿显露体形曲线的紧身衣。这类裤子紧裆、包臀、面料为化纤织物又密不透气,阴道分泌物和汗液不易散发,适宜细菌滋生繁殖,引起阴道炎。3.月经期间,细菌可逆行进入阴道,不注意经期卫生,滥用不洁卫生纸,致使外阴受不洁卫生纸和月经棉塞污染,病菌乘机滋生进犯。特别是少女初潮阴道炎,青春期女孩第一次来月经,称为“初潮”,出于少女羞涩和对月经的朦胧认识,她们往往不懂或不注意经期卫生,滥用不洁净的卫生纸,致使外阴受不洁卫生纸和月经带、月经棉塞污染,病菌乘机繁殖和侵犯,引起初潮阴道炎。4.幼女阴道炎。多见于穿开裆裤的小女孩,发病原因是女孩在玩耍时坐在地上或在地上爬着玩,或手指直接捅进阴道,甚至置放异物,致使外阴、阴道受污染,诱发阴道炎。
玲玲结婚3年多,丈夫健康,性生活满意,未避孕,但她一直未怀孕。几家大医院均未查出不孕的原因,最近,有一家研究所为她做了“免疫荧光试验”,这才查出了真相,原来她患的是自身免疫性不孕。医生说:“是你的卵‘作茧自缚’,被透明膜封闭了起来,无法受精,而不能怀孕。”这透明膜是咋回事?什么是自身免疫性不孕?近年发现一种不孕的原因是女性体内产生了“抗透明带抗体”,致使卵细胞的透明膜硬化,精子不能进入而致不孕。正常女性成熟的卵细胞表面是包了一层透明薄膜叫透明膜。它是由明胶样酸性糖蛋白组成,膜上有特异性精子受体,就像招兵的旗号,在那里摇旗召唤精子前来与卵子结合;精子在受体诱惑下,拼命往上冲,那第一个冲到的健壮精子与受体接触,立即用它头部(顶体)的透明脂酸酶将透明膜融化,钻进卵内,与卵结合受精。与此同时,受精卵的透明膜立即变硬,阻止其他精子再进入。然后受精卵移行到子宫内,接触到子宫内膜,就象种子落到沃土上。那层受精卵表面的透明膜会自动溶解脱落,以助受精卵着床种植,怀孕成功。然而,在个别女性特殊情况下,由于感染、损伤、药物、毒素等因素作用,使得卵细胞的透明膜发生了变性,人体的免疫系统就把这变性的透明膜当成了“异己分子”(抗原),便制造出大量的抗体即“抗透明带抗体”来对付损毁透明膜。这种抗体起码有四大招数致女性不孕:第一招是毁掉透明膜上的精子受体,相当于拔掉了卵上的招兵旗号,让精子无法识别卵细胞,即使对面相逢也不相识;第二招是促使透明膜提前硬化,任何强壮的精子也不能钻入卵内受精;第三招是透明膜抗体能干扰孕卵表面的透明膜脱落而妨碍受精卵着床种植,使即孕卵着床,也会因为抗透明带抗体对孕卵的损伤作用而不能正常发育成胚胎,当然也就无法怀孕;第四招抗透明膜抗体还能窜入卵巢,封闭卵泡,阻止排卵,把卵子困死在卵泡内,久而久之会加速卵巢功能过早衰退。正因为“抗透明膜抗体”是自身免疫系统产生的,它阻碍了女性怀孕,所以叫自身免疫性不孕症。这与抗精子抗体有类似的性质。只不过抗精子抗体男女性体内都可产生(女性为同种异体免疫),而抗透明膜抗体只存在于女性,男性体内不会产生。检测不孕妇女体内有没有抗透明带抗体存在,最经典的方法是“间接免疫荧光法”:这种方法是用完整的猪卵子作为实验靶子,如果它与女人标本相遇,卵细胞周围呈现荧光,即为阳性,表明该女人体内有抗透明带抗体存在。此外还有“酶联免疫吸附测定法”、“透明带沉淀反应法”、“被动血凝法”、“放射免疫法”等多种检测方法。许多研究都得出类似的结果:正常生育组妇女检测,抗透明带抗体阳性率仅在3%以下;不明原因不孕症女性的阳性率达24%以上,并且不孕时间愈长,抗透明带抗体阳性率愈高。此外,还发现原发性反复性自然流产组抗透明带抗体的阳性率也在23.08%,不孕症妇女中不排卵者抗透明带抗体阳性率为61.05%,卵泡发育不良者抗透明带抗体阳性率为63.6%,明显高于卵泡发育正常对照组(19.5%),说明抗透明带抗体能影响卵泡的生长和发育。由于目前诱发抗透明带抗体的大部分原因和发生机理还不十分清楚,明确针对病因的防治尚不确切。但针对自身免疫的一些措施和中医药方面的治疗仍可显示一定效果。有人以滋补肾阴、清泻虚火为治则,采用中成药知柏地黄丸方剂,每次6g,每天3次,治疗4例抗透明带抗体阳性患者,3例受孕并足月分娩,并认为其机理一是降低抗体水平,二是改善患者的生殖能力,最终有利于胎胚在母体内存活。还有报道应用滋阴降火中药治疗因透明带抗体引起的免疫性不孕症及反复自然流产的临床疗效分别为81.3%及100%。据研究,某些中药也具有促进免疫功能,减少自身免疫,调节免疫平衡的作用。如菟丝子、山萸肉、山药能增加T细胞的比值,可抑制免疫功能亢进;红花、赤芍等活血化淤药,可作为免疫抑制剂,对体液免疫及细胞免疫均有一定的抑制作用;益母草不仅能减少已生成的抗体,而且能抑制抗体的形成;白花蛇舌草具有增强肾上腺皮质功能的作用,能抑制不良细胞的增殖;甘草有抗变态反应的作用,能够延长移植组织存活的时间。这些药物可以选择性地应用于抗透明带抗体疾患的治疗中。西医治疗方面,强的松 2.5mg,每天3次,连续应用10天。应用血浆置换疗法消除抗体也许有一定的短期疗效;应用维生素E可减少抗原的产生,加速抗体的清除;维生素C可促使创面愈合及体内解毒,又是维生素E的稳定剂,可以协助加强其抗氧化作用,可作为常规应用。激素替代疗法也能够解决卵巢早衰的不适症状;其它方法还包括免疫抑制剂疗法,卵子处理后体外受精及胚胎移植等疗法(就是现在的第二代试管婴儿)。
北京大学第一医院妇产科 杨慧霞随着糖尿病发生率的不断增加,妊娠合并1型或2型糖尿病的情形在不断增加。孕前患有糖尿病者妊娠后对母、儿的影响严重,其影响程度与糖尿病病情及妊娠后血糖控制与否有十分密切的关系。妊娠前和早期高血糖容易影响胚胎细胞和胎儿发育,导致胎儿畸形发生增加,特别是妊娠的第1~8周血糖升高容易导致严重胎儿畸形、胎停育,自然流产发生。妊娠中晚期孕妇血糖的不断升高会导致发育中胎儿胰岛细胞受累积,从而诱发胎儿高胰岛素血症,胎儿过度发育形成巨大儿,出生后成年期肥胖和糖尿病发生机会也会增加。同时,糖尿病患者血糖控制不理想的情况下,并发症如高血压、感染以及酮症酸中毒机会明显增加。所以,应加强孕前糖尿病患者的血糖管理,维持孕前和孕期血糖正常,这样就能保证患有糖尿病者能够顺利度过孕期获得健康的胎儿。为保证糖尿病患者能孕育健康宝宝,同时不加重糖尿病患者自身病情,遵从医生为你设计的治疗计划,多数妊娠糖尿病妇女都能成功的控制病情获得一次健康的妊娠。为达到此目的应注意以下几方面的问题:如果患有糖尿病,孕前应做哪些事情?如果孕前患糖尿病,首先应做到计划妊娠,且计划妊娠前要看内分泌医生和有经验的产科医生,进行血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)的检测,眼底检查,尿微量白蛋白检查和肾功能检查,进行糖尿病分级,由医生评定是否适合怀孕以及怀孕的时机,孕前是否需要特殊治疗。如糖尿病伴增殖期视网膜病变需要先经过激光治疗后才可以妊娠。糖尿病伴有严重肾病已经出现大量蛋白尿、肾功能减退或者严重高血压者不适合怀孕。怀孕前应严密监测血糖,确保血糖接近正常后再怀孕。如果血糖大于正常,积极将血糖控制到正常范围。同时,建议将口服降糖药改为胰岛素再怀孕。孕前患有糖尿病的妇女妊娠后对母、儿的影响严重,其影响程度与糖尿病病情及妊娠后血糖控制与否有十分密切的关系。孕前糖尿病患者最好在疾病得到缓解,血糖维持在正常水平,无临床症状时再考虑生育的问题。另外,孕前和孕早期口服叶酸或含叶酸的多种维生素,减少胎儿畸形的发生。怀孕前血糖控制的标准是多少?餐前血糖:70-105mg/dl(3.9~5.8mmol/L),餐后2小时血糖<140mg/dl(5.0~7.8mmol/L)。无严重低血糖或夜间低血糖。HbA1c目标在正常范围内(<6%),或尽可能接近正常值(<7%)。怀孕前及孕期血糖高怎么办?如果怀孕前血糖高,应继续避孕,将血糖控制正常后再计划妊娠,许多研究表明:在众多的口服降糖药物中二甲双呱类不增加胎儿畸形的发生率属于FDA,B类药物,妊娠早期应用是安全的,但妊娠中、晚期应用该类药物的远期安全性缺乏评价,不建议常规应用。孕前应用其他口服降糖药治疗者,应停用口服降糖药,改用胰岛素控制血糖。孕期血糖管理同妊娠期糖尿病,治疗原则包括:合理饮食、适当运动和胰岛素。当然,1型糖尿病患者孕期血糖波动大易出现低血糖、酮症酸中毒,不建议采取运动来控制血糖。另外,妊娠后应在临床医师指导下严密监测血糖以防低血糖发生。妊娠期母儿监测每周至少进行一次血糖大轮廓检查,即7次/天血糖监测;三餐前、后及睡前血糖。随着孕周进展,尤其,妊娠20周后,由于妊娠所诱导的胰岛素抵抗的形成,胰岛素的用量可能需要不断增加。妊娠22周左右彩色超声检查排除胎儿畸形。妊娠32周后需要加强胎儿宫内监测及时发现胎儿有无宫内缺氧,并动态评价胎儿生长发育的速度。糖尿病患者产后胰岛素需要量减少,此时应注意调整胰岛素的用量,同时,鼓励糖尿病患者母乳喂养以减少胰岛素的使用量,当然,母乳喂养期间可以应用胰岛素但许多口服降糖药物不适合哺乳者应用。